Adhésion Amilac

Nom *

Prénom *

Date de naissance

Adresse Mail *

Mot de passe *

Confirmer Mot de passe *

Identifiant * Votre identifiant de connexion

Structure *

Précisez *

Adresse postale personnelle *

Code postal *

Ville *

Nom Conjoint

Prénom Conjoint (situation déclarée valable jusqu’au 31/10/2025 ; tout changement intervenu en cours d’année ne sera pas pris en compte)

Nom Enfant*

Prénom Enfant*

Date de naissance*

Naissance prévue pour 2024/2025

ADHESION/REGLEMENT *

Type de règlement *

Confirmation *

Je confirme être en poste, au moment de mon inscription, dans ma collectivité (ne pas être en disponibilité).